Полипрагмазия

Полипрагмазия означает одномоментное предписание большого количества фармакологических препаратов или лечебных мероприятий. Такой метод характеризуется снижением действенности, а также увеличением длительности терапии в условиях амбулатории и стационара. Представленный подход в разы увеличивает риски формирования нежелательных побочных явлений, в особенности среди детей и лиц преклонного возраста.

Полипрагмазия: коротко о заболевании

За рубежом представленный подход именуется полифармацией. В России под термином «полипрагмазия» подразумевают одновременное предписание свыше пяти видов медицинских препаратов.

По эпидемиологическим сведениям исследователи выяснили, что представленная проблема диагностируется в больше 20% случаев медикаментозного лечения пациентов возрастной группы 18+. Чаще всего полипрагмазию выявляют у лиц преклонного возраста — 60–79 лет, что составляет 7,6–28,6%, а у пациентов старше 80 лет — 18,6–51,8%. У детей такое состояние встречается при терапии в стационарах: им назначается 3–9 видов фармакологических средств каждый день.

Для борьбы с данным расстройством разработаны аналитические методики и ограничительные перечни, из которых в обычной практике врачи обычно используют индекс рациональности, а также критерии оценки Бирса и STOPP/START. Для снижения назначений рекомендуется проходить монотерапию многоцелевого плана.

Факторы риска при полипрагмазии

Основным триггером считают пожилой и старческий возраст пациентов. Это связано с мультиморбидностью и большим количеством функциональных сбоев в организме. Старики принимают примерно ⅓ часть всех назначенных фармпрепаратов, которые реализуют аптеки.

Важным условием повышенного риска вне зависимости от возрастной группы считают присутствие тяжелого заболевания хронической формы (сахарного диабета, астмы бронхиального типа, гипертонии), нуждающегося в частом посещении профильного врача.

Повышение случаев полипрагмазии зависит от околомедицинских порталов и форумов, где пользователи без образования дают советы по лечению различных заболеваний. На уровень распространенности также сказываются социально-демографические факторы.

В странах с более высоким доходом и уровнем образования население чаще посещает врачей разных специальностей. Дополнительная роль при полипрагмазии отводится национальным особенностям — тому, как тот или другой человек воспринимает свое болезненное состояние, какие способы лечения применяет для выздоровления.

Полипрагмазия: основные причины

Стремительное развития медицины и фармакологии предопределяет ввод в практику здравоохранения большого перечня медикаментозных форм. Лекарственные средства доказывают свою эффективность и позволяют быстро стабилизировать состояние больных. Однако большой выбор доступных медикаментов и желание помочь пациенту сразу одолеть все болезни в любом случае приводит к описываемой проблеме.

К основным причинам необоснованного использования большого количества фармакологических средств относят четыре фактора.

Мультиморбидность

Чаще всего наблюдается среди пенсионеров, 80% из которых страдают от двух и более хронических отклонений. Для нормализации качества жизни таких больных требуется предписание медикаментов разных фармгрупп.

С мультиморбидностью, которая становится причиной развития полипрагмазии, также часто сталкиваются детские врачи, которые ведут наблюдение за пациентами с наследственными формами патологий.

Усиление терапевтического эффекта

Среди части врачей востребованы комбинированные способы лечения, предполагающие совмещение 2–3 фармакологических средств со схожим принципом действия. Делают они это для ускорения выздоровления.

Если в такой ситуации у пациента есть не одно заболевание хронической стадии, количество ежедневно применяемых препаратов может достичь 7–10 наименований. Это типично для полипрагмазии.

Проблематика системы здравоохранения

Отсутствие системного подхода и целостности приводит к неоправданному увеличению перечня назначаемых лекарственных средств (ЛС) для пациентов.

Обычно люди с различными болезнями наблюдаются сразу у нескольких врачей одной специализации, которые только в самых крайних случаях могут согласовывать свои назначения. Чаще всего на этот момент просто закрывают глаза.

Разновидности взаимодействия препаратов при полипрагмазии

С ЛС в реакцию вступают не только другие препараты, но и БАДы, витамины, а также продукты питания. Самое безопасное, что может произойти — лечебный эффект будет полностью нейтрализован. Это может случиться, если средства с кальцием запивать не обычной водой, а газировкой. Тетрациклин, который используется при кишечных инфекциях, ангине, угрях и так далее, становится бесполезным, когда его запивают молоком.

Адептам фитотерапии следует знать, что употреблять различные отвары и настойки на основе трав вместе с синтетическими медикаментами врачи не рекомендуют. Так, настойка на зверобое устраняет весь эффект контрацептивов и антидепрессантов. Успокоительные препараты вместе с кофеином или танином, вещества присутствующие в кофе и чае, повышают возбудимость.

Соки тоже могут менять лекарственные свойства. Грейпфрутовый напиток усиливает влияние иммунодепрессантов, гормональных и сердечных препаратов, а также противоопухолевых средств и эритромицина в четыре раза. Это значимая передозировка, которая приводит к развитию соответствующих побочных реакций.

Крайне опасно употреблять не по правилам ЛС, понижающие способность крови к свертыванию. Так, соки (в особенности из клюквы) настолько сильно усиливают их влияние на организм, что могут привести к желудочному кровотечению.

Симптоматика полипрагмазии

Главный признак развития отклонения — отсутствие положительной динамики состояния после пройденного курса терапии. Несмотря на употребление и ввод большого количества фармацевтических препаратов, проявления основного заболевания не проходят.

При полипрагмазии типично затяжное течение патологического состояния, частое его дополнение осложнениями. При вводе в лечебный план новых ЛС самочувствие таких пациентов обычно ухудшается. На фоне употребления разных препаратов могут наблюдаться проблемы с пищеварением:

тошнотные позывы;
диарея;
спазмы в животе.

При отклонении иногда снижается аппетит, из-за чего пациенты худеют. Может проявиться слабость без видимых причин, астения, а также снизиться уровень работоспособности. У лиц склонных к аллергиям обычно возникают высыпания на коже. В некоторых случаях из-за полипрагмазии пациенты начинают чувствовать себя в разы хуже, чем до начала терапии.

Вероятные осложнения

Шансы развития побочных явлений зависят от количества предписанных ЛС:

при назначении пяти и менее препаратов риски нежелательных лекарственных реакций (НЛР) достигают отметки в 4–5%;
при одномоментном употреблении 6–9 ЛС — до 25%;
при назначении больше 10 фармакологических средств — 100%.

Особая опасность полипрагмазии отмечается в гериатрической практике, так как употребление больше десятка фармпрепаратов при тяжелых отклонения повышает шанс летального исхода на 10%.

В результате угнетения ферментативной деятельности печени, снижения процента мышечной структуры и неврологических поражений к непрогнозируемым побочным реакциям более привержены пожилые лица. У них нарушение обычно вызывает тяжелые формы осложнений со стороны:

гемостаза и системы кроветворения — больше 38%;
нервной системы — 13,8%;
ЖКТ — 13,7%.

Реже появляются жизненно опасные состояния — дисфункция печени и почек, сердечно-сосудистая недостаточность.

У детей НЛР при полипрагмазии обычно встречаются в качестве ответной реакции на прием барбитуратов и салицилатов. Это спровоцировано недостаточно развитыми энзимными системами. Осложнения формируются в виде гиперкинезии, бессонницы, парадоксального возбуждения. У детей примерно 25% всех НРЛ составляют токсико-аллрегические проявления, которые встречаются во время приема антибиотиков и НПВС.

Если вы заметили появление побочных реакций на употребление множества лекарственных препаратов, стоит проконсультироваться с врачом. Он по показаниям может изменить план лечения и назначить детоксикацию организма.

Способы предотвращения полипрагмазии

Представленное состояние считается серьезной проблемой медицинского и социально-экономического характера, что обуславливает регулярный поиск методов к ее решению. Международные рекомендации по снижению количества назначаемых ЛС подразумевают применение современных способов для анализа каждой комбинации препаратов. Существуют базы данных межлекарственных реакций, а также «ограничительные» списки.

Востребованные методы для предотвращения полипрагмазии:

Многоцелевая монотерапия. Доля ЛС имеет 2–3 механизма действия, из-за чего они продуктивно работают при лечении сразу нескольких отклонений. Так, гипотензивные бета-адреноблокаторы обладают и антиангиальным эффектом.
Индекс рациональности MAI. Представлен в виде опросника, который состоит из десяти пунктов. На них должен ответить врач по каждому назначаемому препарату. Методика позволяет подбирать самые действенные ЛС и находить медикаменты, от которых можно отказаться или заменить на более эффективные аналоги.
Оценка по Бирсу. Такой подход используется для профилактики полипрагмазии и выбора рационального способа фармакотерапии у пациентов возрастной группы 65+. Все ЛС, находящиеся в списке, представлены с доказательной базой. Препараты поделены на несколько категорий: разрешенные, запрещенные, потенциально не рекомендованные и так далее.
Критерии STOPP/START. Применяют в гериатрической практике для поиска необоснованно предписанных лекарств и подбора самых действенных медикаментов для каждого пациента индивидуально. Работа по такому плану снижает шансы появления НЛР почти на 10%, а также сокращает длительность нахождения пожилых больных в клинике.
Алгоритм «Паллиативный подход». Методика предполагает активное участие пациента или его родителя (опекуна) в выборе плана медикаментозного лечения. Предписывая любое ЛС, врач обсуждает с больным показания, вероятные ограничения и побочные реакции, а также альтернативные варианты. Этот подход помогает снизить частоту госпитализаций в реанимацию и отделения интенсивной терапии с 30 до 12%.

В последнее время активно развивается новая специальность в медицине — клинический фармаколог. Это человек, который разбирается в механизме действия и взаимодействия ЛС, консультирует врачей для предотвращения развития полипрагмазии.

Используемая литература:

Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Д.А. Сычев, В.А. Отделенов, Н.М. Краснова, Е.С. Ильина// Терапевтический архив. — 2016.
Полипрагмазия: пути решения проблемы. С.О. Ключников // Детские инфекции. — 2014.
Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов. — 2010.
Полипрагмазия в педиатрической практике: современные реалии/ Н.Б. Лазарева, Е.В. Ших, Е.В. Реброва, А.Ю. Рязанова// Вопросы современной педиатрии. — 2019.

Статья проверена экспертом

Нечаев Александр Петрович

ГЛАВНЫЙ ВРАЧ КЛИНИКИ